王玉柱医生的科普号

一、 透析用中心静脉导管护理要点您了解吗？1. 透析后导管需要用抗凝剂封管，通常采用普通肝素封管，封管的肝素浓度，各中心不同，我中心一般采用纯肝素封管。但对于那些有出血倾向的患者，我们会降低肝素浓度或者使用4%枸橼酸钠封管。2. 临时导管每2～3天换药1次，注意避免缝线脱落和导管脱出，如果导管不慎脱出，应立即压迫止血并及时就医。3. 长期导管皮肤和导管出口处缝线10～14 天拆线，导管固定翼处缝线需等待皮下组织长入涤纶套较牢固后拆除, 通常至少需要1 个月（如下图），对于某些营养状态差、皮下脂肪少、局部皮肤较松弛患者可适当延长拆线时间，在涤纶套与皮下组织长牢固之前，建议保持双翼处于缝合状态。箭头1、2：10～14 天拆线，箭头3：至少一个月拆线4. 长期导管缝线拆除前需每2～3 天换药1 次，待导管出口处皮肤切口完全愈合, 出口变成脐状（如下图），此时可以不再换药和覆盖纱布。5. 导管只用于血液透析治疗，如无特殊情况，应避免用于输液、取血等其他用途。6. 留置导管期间需要养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁。7. 置管后不宜淋浴，如确需淋浴，可以用人工肛袋（较大医院或者网上有售）或者专用导管淋浴装置将导管密封好，避免因淋湿导管增加感染几率。二、 导管使用过程中您知道如何配合医护人员吗？1. 医生护士可以通过专业的判断及时发现导管相关并发症，并作出正确处理。患者及家属需要与医护保持良好的沟通，听取并遵从医护的建议。2. 如果导管是过渡血管通路，要听从医生的建议尽早建立内瘘或待内瘘可以使用时拔除导管。如果因血管太细无法建立自体动静脉内瘘，则需要建立人造血管内瘘。3. 导管使用中出现流量逐渐下降、上机前抽吸困难等情况是导管功能不良的预警，需通过随访听取专业的建议，进行积极的维护处理，如尿激酶溶栓等。另外，如果发现导管损坏变形甚至破裂，需要听从专业医护意见及时处理或更换。 最后再次提醒大家，对于能够建立内瘘的患者，应尽量不用中心静脉导管，尽量缩短导管留置时间！对于那些需要血液透析但不能建立内瘘，只能依靠导管进行维持性透析的患者，应特别注意导管的规范化维护！

1. 内瘘术后应注意局部保暖并适当抬高患肢，以避免或减轻水肿。一般情况下，自体内瘘水肿较轻，在术后2-3天内适当抬高就可 以了；人工血管内瘘术后水肿较明显且持续时间较长，需要在术后一周甚至更长时间使患肢尽量抬高。另外，内瘘术后手部可适当做握拳动作及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。自体内瘘术后一周即可开始日常活动，人造血管内瘘则需要两周或者更长时间等水肿消退后即可日常活动。2. 内瘘切口处隔日换药一次，术后14天拆线。如果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知医师。 3.注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压及过于负重（小于5公斤）。4. 为了让自体内瘘尽快成熟，通常在术后1周且伤口愈合正常的情况下，每天用术侧手捏握橡皮球或橡皮圈数次，每次3-5分钟；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1分钟，每天可重复10-20次。人工血管内瘘在水肿消退后即可开始穿刺使用，不需要做握球锻炼，也没有任何作用。5. 术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带和测量血压。2周后可在内瘘侧肢体测量血压，不用担心引起内瘘堵塞，相反可起到锻炼内瘘作用。但禁止在该侧长时间捆袖带进行血压测量，每次不超过1分钟。6. 要养成早晚自我检查动静脉内瘘的习惯。看：有没有红肿；摸：将2-3个手指指腹放到内瘘吻合口附近，感觉血管震颤是否存在；听：将听诊器放在手术切口附近听有没有声音。（如果震颤、杂音发生明显减弱或消失时，应该及时就诊）7. 自体内瘘成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再开始穿刺；人工血管内瘘需要等待2-3周水肿消退后再开始穿刺。内瘘开始使用前，如果患者病情不稳定需行紧急透析时，可采用中心静脉置管过渡，等内瘘开始使用后及时拔除。8. 正常情况下术后1个月来院进行首次随访，此后自体内瘘每2个月、人工血管内瘘每1个月门诊随访一次，以早期发现问题早期干预，延长内瘘使用寿命。9. 注意清洁卫生：伤口未拆线前不要沾水；每次透析前将穿刺部位胳膊用肥皂水或洗手液清洗干净，这样可以减少扎针时将皮肤上的细菌带入体内的机会。透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染。

透析患者动静脉内瘘的日常维护非常重要，主要包括下列几点：1. 注意清洁卫生：每次透析前将内瘘侧胳膊用肥皂水或洗手液清洗干净，这样可以减少扎针时将皮肤上的细菌带入体内的机会。透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染。2. 不要在有动静脉内瘘的胳膊上佩戴手表或首饰，尽量避免在内瘘侧胳膊上输液、抽血，但可以量血压。一般的日常活动及工作不受影响，但应注意内瘘侧肢体避免外伤及过于负重等。3. 要养成早晚检查动静脉内瘘的习惯。方法参照内瘘术后注意事项部分。如果震颤、杂音出现明显减弱或消失时，应该及时就诊。触摸内瘘方法如图1。图1. 内瘘的触摸方法 4. 关注透析参数：1）体重、脱水量、血压：两次透析期间体重增长不要太多，以少于2.5公斤为宜，以免大量脱水导致血压低，内瘘堵塞；2）透析血流量、静脉压：需要医护人员动态观察，如果出现血流量不足以及静脉压异常等，需要寻找原因，必要时求助通路医生解决；3）内瘘压迫时间：如果出现压迫时间延长、止血困难等，需警惕存在内瘘狭窄；4）不明原因的透析充分性下降，也应关注内瘘是否出现了问题。5. 穿刺方式：为尽量避免或减少内瘘动脉瘤形成、感染、狭窄等并发症，应首选绳梯穿刺，如图2；特殊情况可采用纽扣穿刺、区域穿刺等。注意人工血管内瘘不适合纽扣穿刺。图2. 自体内瘘的绳梯式穿刺6. 积极治疗和控制尿毒症相关并发症及其他慢性疾病：为了保证内瘘能够长期顺利使用，应该对糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病加以控制，同时注意纠正贫血、高磷血症、高钙血症等。7. 定期随访监测：内瘘定期随访非常重要，定期对内瘘功能进行监测与评估，及早发现问题并及时处理，可以保证内瘘时刻处于功能良好状态，延长使用寿命。我们建议正常情况下自体内瘘每2个月随访一次，人工血管内瘘每1个月随访一次，特殊情况随时复诊。

血液透析时需要把血液以一定的流速持续引出体外，经过透析器后再回到体内。如果直接穿刺四肢浅静脉，流速是不够的；如果直接穿刺动脉，虽然流速足够，但反复穿刺很困难，所以需要手术建立一条血流量充足而且位置表浅容易穿刺的血管，这就是动静脉内瘘。具体做法是将肢体的动脉与浅静脉进行吻合，使动脉血直接经过吻合口流入静脉，手术后由于血流动力学作用，静脉内径、血流量逐渐增大、静脉壁增厚，既能满足透析所需血流量，且穿刺、止血均较容易，并发症发生率低、使用寿命长，直至目前仍是维持性血液透析患者最理想的血管通路。（图1，图2）北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)肾脏内科王玉柱图1.上肢腕部桡动脉与头静脉动静脉内瘘类型包括:自体动静脉内瘘和移植血管内瘘。自体动静脉内瘘，顾名思义：将自体动脉、静脉吻合起来，如前述可为上肢桡动脉-头静脉、肱动脉-头静脉、桡动脉-贵要静脉等。但并不是每个患者都能够实行自体内瘘手术，对于那些浅表动静脉过细或血管病变严重的病人，不得不考虑用移植血管材料代替自体血管建立内瘘即移植血管内瘘。移植血管材料包括同种异体移植血管（如尸体血管、脐静脉等）、异种移植血管（如牛颈动脉等）、人造血管移植物（如膨化聚四氟乙烯人造血管），目前最常用的移植物血管内瘘为人造血管移植内瘘。（图3）图3. 人造血管放置于前臂皮下并与动静脉吻合

2019年10月24日，来自全国各地的数百名血管通路医生齐聚北京，参加一项名为“百名进修医回家”的学术活动。这个“家”就是被称作“血管通路黄埔军校”的海淀医院肾脏内科。 由王玉柱主任带领的海淀医院肾脏内科团队把血液净化通路的建立与维护作为发展方向，通过多年的探索与实践，构建了一套完整的血液净化通路一体化管理体系。相继编写了《血液净化通路》、《血管通路问答》、《血液净化通路一体化管理手册》、《超声实时引导动静脉内瘘穿刺建议》等系列专著，并作为主要执笔者参与编写了《中国血管通路专家共识》以及《中华医学会肾脏病分会透析通路指南》，为规范与发展我国血液净化通路技术起到了引领作用。 海淀医院肾脏内科是国内最早建立血液净化通路监测系统、通路随访呼叫中心、血管通路日间病房的科室，并且建立了全国第一家拥有C型臂的肾脏内科血管通路微创治疗室。能够根据每个尿毒症患者的生命规划建立各种形式的血液透析通路及腹膜透析置管术，并一站式解决自体及人工血管内瘘狭窄、血栓形成、动脉瘤、腹透管移位等各种并发症。能够完成DSA下复杂中心静脉置管与并发症处理、中心静脉病变开通等，为广大透析患者提供了全程、规范、个体化的跟踪诊疗服务，保证了患者生命线的畅通。目前每年完成各种血液净化通路手术达5000余例次。 除了完成日常医疗与科研任务外，海淀医院肾脏内科近十年来培养了来自全国28个省份的300余名血管通路医生，他们中的大部分已逐渐成长为优秀的血管通路专家；肾脏内科血液透析室作为国家级血液净化专科护士培训基地，培养了全国26个省市血液净化专科护士600余名；血管通路护理精品班共培训了200余名来自25个省市的护士长及护理骨干学员。通过多年的教学工作，海淀医院肾脏内科毫无保留的将“血液净化通路一体化管理体系”的理念推广至全国各地，提高了全国医护人员的专业能力，造福了更多的尿毒症患者。 不忘医者初心，牢记健康使命。海淀医院肾脏内科将不遗余力的走医疗技术和服务的创新之路，递薪传火、桃李天下，孜孜以求，为广大尿毒症患者构建畅通的生命之路。

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